ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В IV МЕЖДУНАРОДНОМ КОНГРЕССЕ
 «МОЛОДОЕ ПОКОЛЕНИЕ XXI ВЕКА: 
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ»
(Киров, 22-24 сентября 2009 г.)

Тезисы выступлений и программы (аннотации) секций, мастер-классов и лекций принимаются до 10 июля 2009 года., заявки на присутствие в качестве участника - до 15 августа 2009 г.. 

ФОРМА УЧАСТИЯ (отметьте выбранную Вами форму участия)
	ОРГАНИЗАЦИЯ СЕКЦИОННОГО ЗАСЕДАНИЯ (тема): ______________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Оптимальное количество участников ___
Необходимые технические ресурсы: аппаратура для мультимедийной презентации, кадоскоп (оверхед), другое оборудование (укажите __________________________________________________________________________)
•	МАСТЕР-КЛАСС (тема):____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Оптимальное количество участников ___
Необходимые технические ресурсы: аппаратура для мультимедийной презентации, кадоскоп (оверхед), другое оборудование (укажите __________________________________________________________________________)
•	ЛЕКЦИЯ (тема):____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Оптимальное количество участников ___
Необходимые технические ресурсы: аппаратура для мультимедийной презентации, кадоскоп (оверхед), другое оборудование (укажите __________________________________________________________________________)
	ДОКЛАД (тема; пленарный, секционный, выступление на круглом столе - подчеркнуть): _________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Необходимые технические ресурсы: аппаратура для мультимедийной презентации, кадоскоп (оверхед), другое оборудование (укажите __________________________________________________________________________)
•	ПРИСУТСТВИЕ В КАЧЕСТВЕ УЧАСТНИКА 

Ф.И.О. СПЕЦИАЛИСТА (полностью): ___________________________________________________________
НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИИ: ______________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ:
базовое образование _____________________________________________________________________________
специальность, стаж работы по специальности ______________________________________________________
членство в профессиональных ассоциациях__________________________________________________________ 
ученая степень, звание___________________________________________________________________________
основная сфера профессиональных интересов________________________________________________________
E-mail: ______________________________________________________________________________________ 
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН / ФАКС (с указанием кода): ____________________ / _____________________
АДРЕС (с указанием индекса): __________________________________________________________________ 
НЕОБХОДИМОСТЬ В РАЗМЕЩЕНИИ: гостиница, не нуждаюсь (нужное отметить). 
Выслать по адресу: 
(предпочтительно!) электронной почтой в 2 адреса: <igra-msk@mail.ru> и <acpp@inbox.ru>,
либо факсом: (495) 251 4306; (495) 629 4629,
либо почтой: 125009, г. Москва, Тверская ул., 12, строение 8, оф. 12, Институт Гармоничного Развития и Адаптации («ИГРА»), Оргкомитет Конгресса. 
Только после получения Вашей заявки Вам до 20 августа с.г. будет послано извещение о Вашем участии в Конгрессе с указанием всех необходимых данных о поездке, размещении и пр.

ОРГКОМИТЕТ