К.Н.Шумская

Интерес к симптомам депрессии, наблюдаемым на разных этапах шизофренического процесса существует со времен Е. Крепелина, С. Корсакова, Е. Блейлера. С течением времени внимание исследователей все больше стало сосредотачиваться на проявлениях депрессий, возникавших после острого шизофренического эпизода, когда психотические симптомы частично или полностью редуцировались. В современной литературе многие авторы (3, 7, 8 ) указывают на их вторичный характер. Однако до настоящего времени не сложилось единого взгляда на природу этих депрессивных симптомов. В клинико-нозологическом аспекте обсуждаются следующие возможности происхождения такой депрессивной симптоматики:

1) как части шизофренического процесса ( 7 );

2) как самостоятельного заболевания, отдельного и независимого от шизофрении ( 5 );

3) как результата побочного действия нейролептической терапии ( 4 );

4) как психологической реакции на психоз при осознании пациентом хронической природы шизофрении ( 6 ).

Изучение проблемы депрессий, возникающих после острого шизофренического эпизода, привело к развитию представления о существовании особой диагностической категории, которая в американской диагностической системе DSM-III-R упоминается как « Большой депрессивный эпизод, накладывающийся на резидуальную шизофрению» и помещается в подрубрику « Неспецифическое депрессивное расстройство» (311.00). В DSM-IV она также определяется в подрубрике « Неспецифическое расстройство» (F 32.9 или F 33.9 (311)), но уже определяется как « Постпсихотическая депрессия» (ППД). В МКБ-10 впервые данное расстройство выделено в самостоятельную подрубрику F20.4-« Постшизофреническая депрессия» (ПШД), но в разделе «Шизофрения».

С возрастанием интереса к проблеме ППД появилось большое число работ, в которых изучаются различные ее аспекты - распространенность, генез, дифференциальный диагноз, лечение и др. Данные этих работ неоднозначны и свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы.

Несмотря на многочисленность работ, посвященных указанным аспектам ППД, сравнительно малоизученными остаются вопросы психопатологии и клиники этих состояний. В отечественной литературе нам встретились единичные исследования, посвященные этим вопросам ( 1, 2 ). Среди немногочисленных работ в этой области большая их часть принадлежит американским исследователям, которые при оценке клинических данных ориентированы на метод шкалирования и тестирования, в ущерб методу клинико-психопатологического анализа . Между тем психопатологический подход в совокупности с параклиническими и биологическими методами мог бы приблизить нас к разрешению вопроса клинической сущности ППД.

Целью настоящего исследования было проведение психопатологического анализа ППД, определение структуры и проявлений ППД с их последующей типологической разработкой для дальнейшего сопоставления клинико-психопатологических особенностей ППД с их местом в динамике заболевания. При отборе клинического материала использовались критерии МКБ-10 (клинические описания и указания по диагностике) для постшизофренической депрессии.

С этой целью было обследовано 40 больных ( 24 женщины и 16 мужчин), средний возраст которых составил 29 лет. Все больные были госпитализированы в клиническое отделение эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН в течение 1992-1997 годов с диагнозом приступообразно-прогредиентная шизофрения. В постприступном периоде у них возникло депрессивное состояние, удовлетворявшее критериям ПШД (F20.4) и депрессивного эпизода (F32) по МКБ-10. После выписки из стационара от 1го до 2х лет больные прослеживались катамнестически. У большинства больных - 30 человек (75%) ППД развивалась после первого психотического приступа, у 10 (25%) - приступ был повторным. Картина приступов определялась разными синдромами: аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми, парафренными, кататоно-парафренными и онейроидно-кататоническими. Большей части больных (около 70%) в предшествующем ППД приступе проводилась нейролептическая терапия в адекватных состоянию суточных дозах - аминазином, галоперидолом, стелазином, азалептином. У некоторых больных ( около 30%) терапия включала нейролептики-пролонги- галоперидол-деканоат, модитен-депо.

При психопатологическом анализе рассматривались особенности компонентов депрессивной триады, наличие циркадности, витальные проявления. Учитывались также особенности других проявлений депрессии - депрессивных идей самообвинения и малоценности, суицидальных тенденций, сомато-вегетативных признаков депрессии. Отдельно выделялись расстройства пищевого поведения и сна.

Было выявлено, что депрессивные состояния в рамках ПШД отличаются от первичных депрессий рядом общих признаков:

1) атипией проявлений компонентов депрессивной триады и «дополнительных» признаков депрессии; 2)неравномерной представленностью в картине депрессий как самих компонентов депрессивной триады, так и их соотношением с «дополнительными» признаками, иногда со значительным доминированием какого-либо признака в ущерб другим; 3) стертостью витальных проявлений и суточного ритма; 4) видоизменением феноменологических проявлений депрессии с иным оформлением их психопатологическими расстройствами другого уровня; 5)сочетанием атипичных проявлений собственно депрессивных симптомов с видоизмененными психопатологическими симптомами, создававшими картину сложного состояния, не определявшегося традиционными характеристиками типов депрессии.

Изучаемые депрессивные состояния при ПШД оказались типологически неоднородными . В зависимости от особенностей атипии в проявлениях депрессии, и их сочетания с видоизмененными психопатологическими симптомами депрессии, было выделено 6 типов ППД.

I тип - апато-адинамический с нарушениями мышления.

Депрессиям этого типа была свойственна атипия всех 3-х компонентов депрессивной триады и видоизменение признаков идеаторного торможения. Собственно расстройства настроения определялись апатией, безразличием, потерей интересов ко всему, что окружает. Нарушения в моторной сфере характеризовались адинамией и сочетались с отсутствием каких бы то ни было желаний и стремлений. Большую часть времени больные проводили в постели. Они жаловались на бессилие, «отсутствие жизненного тонуса», отсутствие сил и желания что-либо делать, в том числе и двигаться. Идеаторные нарушения выходили за рамки депрессивной заторможенности, приближаясь по своей сути к расстройствам мышления с признаками деперсонализации. Больные говорили об отсутствии мыслей, ощущении пустоты и тупости в голове, о том, что они плохо соображают, испытывают трудности при формулировании своих мыслей, не воспринимают сказанное окружающими.

Выявлялись такие дополнительные признаки депрессии как суточный ритм и витальность, но их проявления были стертыми. К вечеру больные несколько оживлялись, поднимались с постели, отмечали уменьшение ощущения бессилия, начинали что-то делать. Имели место отдельные сомато-вегетативные проявления депрессии (запоры, нарушения менструального цикла, снижения либидо и потенции). Идей малоценности и вины, суицидальных тенденций не отмечалось. Описанное состояние не переживалось больными как мучительное страдание.

Депрессии I типа отличались монотонностью, характеризовались постепенным литическим нарастанием и исчезновением симптомов. При обратном развитии расстройств нарушения мышления уменьшались, но сохранялись значительно дольше других проявлений депрессии, определяя жалобы больных длительное время и после выписки из стационара. Продолжительность депрессий I-ого типа в среднем достигала 6 месяцев. Больным была свойственна формальная критика к перенесенному состоянию.

II тип - апато-заторможенный с тревожными опасениями.

Депрессиям данного типа была характерна атипия эмоционального компонента и неравномерность представленности признаков депрессивной триады. Атипия собственно расстройств настроения проявлялась апатией. Свое настроение больные определяли как несвойственное им, жаловались на потерю интересов ко всему происходящему вокруг, отсутствие всяких желаний и стремлений - «нет настроения что-то делать». Такое настроение сопровождалось моторной заторможенностью с замедленностью мимики, движений, жестов, снижением побуждений, пассивностью, бездеятельностью. Большую часть времени больные проводили в постели. Идеаторная заторможенность была выражена значительно меньше и сводилась к некоторой замедленности речи и отдельным жалобам на трудности концентрации внимания.

Депрессиям данного типа не были свойственны четкие проявления витальности, но значительно чаще, чем у больных с I типом депрессии, наблюдались суточные колебания настроения с явным улучшением состояния к вечеру. Характерными были заниженная самооценка, неуверенность в себе, собственных силах, пессимистическое видение будущего. Последние сочетались с периодически возникавшими тревожными мыслями о своей возможной профессиональной, бытовой несостоятельности и опасениями повторения острого эпизода. Такие симптомы как расстройства сна, аппетита, сомато-вегетативные нарушения, суицидальные тенденции не были свойственны этим больным.

Депрессивные расстройства II-ого типа возникали и устанавливались довольно быстро, почти критически, в течение 2-3х дней. Однако их обратное развитие происходило постепенно. Продолжительность депрессий II-ого типа составляла в среднем 1.5 месяца. Больным была свойственна достаточно формальная критика к перенесенному острому эпизоду.

III тип - тоскливые с астено-фобическими проявлениями.

Они определялись преимущественно «классическими» проявлениями депрессивной триады. Расстройства настроения, характеризовавшиеся в основном аффектами тоски, подавленности, беспомощности и никчемности, преобладали над идеаторными и моторными нарушениями. Проявления витальности имели однако атипичное, «сенестопатическое оформление» с ощущением мучительного «томления в груди», ощущением, что «внутри все сжалось», «замерзло». Идеаторные нарушения выражались в тихой, замедленной речи, жалобах на замедление мыслительных процессов - «в голове мало мыслей», «мысли текут медленно», иногда- на трудности концентрации внимания. В моторной сфере проявлялась гипомимичность, заторможенность движений, склонность больных залеживаться в постели, отсутствие стремления к деятельности. Имели место суточные колебания настроения. Из сомато-вегетативных проявлений депрессиям этого типа были свойственны запоры и нарушения менструального цикла.

Описанные особенности депрессий III типа представляли собой как бы «стержневые», постоянные расстройства, в то время как другие «дополнительные» признаки депрессии отличались волнообразностью течения и склонностью к обострению невротической симптоматики. Среди последних были: астенические проявления (больные жаловались на быструю как физическую, так и умственную утомляемость, слабость, чувствительность к громким звукам, шуму, слезливость); тревожные опасения ( о своей возможной профессиональной несостоятельности, о возможности повторения острого психотического эпизода, о том, что «никогда не вылечатся»); нарушения пищевого поведения (как повышение, так и снижение аппетита); расстройства сна ( отсутствие чувства сна или яркие сновидения) и, наконец, идеи вины за поведение в психозе или свою несостоятельность. Степень выраженности таких «дополнительных» признаков и их сочетания друг с другом были различными в каждом отдельном случае. Депрессии III типа часто сопровождались суицидальными тенденциями и в связи с суицидальной опасностью заслуживали особого наблюдения.

Депрессивные симптомы развивались в достаточно короткий срок, но обратное их развитие происходило значительно медленнее, в результате чего длительность депрессий колебалась в широких пределах ( от 1.5 месяцев до 1.5 лет). Больные с III типом ППД отличались высокой критикой к перенесенному психотическому эпизоду.

IV тип - астено-адинамический с сомато-ипохондрическими проявлениями.

Для депрессий этого типа была характерна неравномерная представленность компонентов депрессивной триады и атипия отдельных ее проявлений. Нарушения моторного компонента здесь преобладали над собственно расстройствами настроения и торможением в идеаторной сфере. Кроме того, проявления моторного компонента были атипичными. Вместо моторной заторможенности здесь имели место проявления адинамии в сочетании с астеническими симптомами. Нарушения в идеаторной сфере проявлялись незначительной замедленностью речи и отдельными жалобами на трудность концентрации внимания. Свое настроение больные определяли как сниженное, никак его при этом не конкретизируя. Суточные колебания состояния проявлялись сонливостью в первой половине дня. Явные проявления витальности отсутствовали. Помимо адинамических, ведущими симптомами этого типа депрессий были астенические . Они определялись выраженной физической и умственной утомляемостью, истощаемостью, слабостью, отсутствием сил. Большую часть времени больные проводили в постели жалуясь на усталость, отсутствие каких-либо желаний и интересов.

Эти симптомы дополнялись выраженными сомато-вегетативными нарушениями в виде запоров, нарушений менструального цикла, головокружений, снижения артериального давления, головных болей. В отдельных случаях имела место сверхценная ипохондрическая фиксация на соматическом здоровье. Нередко переживания больных приобретали сенесто-ипохондрический оттенок. Головная боль переживалась как ощущение «сжатия висков», «пронзания затылка», слабость - как ощущение «ватности всего тела». Нарушения сна проявлялись в трудности утренних пробуждений.

Нарастание депрессивной симптоматики происходило постепенно, так же как и ее исчезновение. Длительность депрессий колебалась от 1 до 4-х месяцев.

Больным с данным типом депрессии была свойственна достаточно формальная критика к перенесенному острому эпизоду.

V тип - астенический с фобическими проявлениями.

Особенностью этих депрессий была малая выраженность всех трех компонентов депрессивной триады и их «астеническая» окраска. Расстройства настроения выражались в субъективном ощущении его снижения без чувства витальности, но сопровождались астеническими проявлениями с лабильностью аффекта в виде чередования раздражительности и плаксивости. Идеаторные нарушения сводились к жалобам на трудность концентрации внимания. Моторное торможение также имело «астеническую» окраску. Больные жаловались на ощущение вялости, «снижения мышечного тонуса», слабость, физическую и психическую утомляемость. Внешне больные выглядели несколько моторно заторможенными. Проявления суточного ритма и витальности отсутствовали. Эпизодически возникавшие тревожные мысли, связанные с переживанием больными своей несостоятельности, опасениями, что в будущем они не смогут справляться со своими профессиональными и семейными обязанностями, диссоциировали с астеническими проявлениями. Отмечались отдельные сомато-вегетативные расстройства в виде нарушений менструального цикла.

Депрессиям этого типа была характерна лабильность проявлений с усилением или ослаблением симптоматики в ответ на осознание больными своей несостоятельности. Продолжительность депрессий в среднем составляла 2 месяца. Выход из депрессий в основном сопровождался достаточной критикой к перенесенному острому психотическому эпизоду.

VI тип - дисфорические депрессии с преобладанием так называемых гетерогенных признаков.

В депрессиях этого типа имела место выраженная атипия проявлений компонентов депрессивной триады. Прежде всего это относилось к тимическому компоненту. Проявления последнего были стертыми и видоизмененными, что выражалось в сочетании подавленного и безрадостного настроения с мрачно-злобным, дисфорическим.

Идеаторные нарушения были значительными и также атипичными. По своим проявлениям они приближались к так называемой « дезавтоматизации мышления». Наряду с ощущением «пустой головы», «тупости в голове», «ваты в голове» больные жаловались на «утрату непосредственности восприятия», трудности в подборе слов во время беседы, отсутствие «ясности мышления».

Была выраженной моторная заторможенность. Она проявлялась в замедленности движений, мимики, отсутствии желания что-либо делать. Большую часть времени больные проводили в постели. Проявления витальности и суточного ритма как правило отсутствовали. Другие признаки депрессии, такие как нарушения сна, аппетита, сомато-вегетативные расстройства были непостоянными, отличались по своей интенсивности в каждом рассматриваемом случае.

Ведущими же симптомами депрессии, с которыми были связаны основные жалобы больных, были проявления психической анестезии, бредовой сомато-психической деперсонализации в сочетании с сенестопатическими расстройствами. Психическая анестезия проявлялась ощущением «потери, утраты чувств и эмоций вообще», с потерей чувств к близким и родственникам, и без ощущения боли и страдания от этого. Проявления сомато-психической деперсонализации и сенестопатические нарушения касались ощущений изменения деятельности мозга. Больные говорили, что « отдельные участки головного мозга онемели», что «мозг умер и находится в коме». При этом больные не относились к своему состоянию как к болезни, а в качестве причины его происхождения выдвигали нелепые гипотезы, такие как курение или действие лекарственных препаратов. Особенностью состояний была крайняя сосредоточенность больных на своем самочувствии, которая сопровождалась утратой контактов с окружающим миром, отсутствием эмоционального восприятия и как бы «регистрацией происходящего». Описанные расстройства переживались больными как мучительные, сопровождались отчаянием и ощущением бесперспективности лечения. В группе больных с данным типом депрессий отмечались выраженные суицидальные тенденции (2 незавершенных суицида). Обращает на себя внимание рациональный подход к решению « о необходимости уйти из жизни».

Депрессии VI типа развивались исподволь, параллельно завершению приступа на фоне его редуцированных симптомов и характеризовались инертностью, длительным течением и резистентностью к терапии. Продолжительность депрессий в среднем составляла 6 недель.

Обнаруживалась формальность критики как к острому психотическому эпизоду, так и к последующему депрессивному состоянию.

Таким образом, описанные типологические картины ППД отличаются друг от друга по структуре депрессивных расстройств и соотношению симптомов депрессивной триады, «дополнительных» признаков депрессии и гетерогенных психопатологических проявлений.

При решении вопроса о клинической сущности ППД и определении их возможного прогноза требуется анализ взаимоотношения разных типов депрессий с клиническими параметрами заболевания и анализ места ПШД в динамике болезни. Кроме того важное значение имеет изучение взаимоотношения каждого из выделенных типов с нейролептическими проявлениями. Отмеченное может быть предметом дальнейшего исследования.

Библиография.

1.Гусева О.В. Профилактическая и противорецидивная терапия психических больных, -Л., 1986; 145-154

2.Мосолов, С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов, -С-П., 1995; 344-351

3.Barnes, T.R.; Curson, D.A.; Liddle, P.F.; and Patel, M., British Journal of Psychiatry, 154:486-491, 1989

4.De Alarcon, R., and Carney, M.W.P., British Medical Journal, 3:564-567, 1969

5.Kendell, R.E., «Other functional psychosis». In Companion to Psychiatric States, (eds R.E. Kendell and A.K. Zealley), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1983

6.Klein, M., «Notes on some schizoid mechanisms», Delta, New York, 1977

7.Mandel, M.R.; Severe, J.B.; and Mieske, M., Archives of General Psychiatry, 39:197-203, 1982

8.Roy, A., Archives of General Psychiatry, 38:287-296, 1981